דעה | חיל האוויר לא עשה הכל כדי למנוע את תאונת הסנונית
איך יתכן שתופעת סכנת הזדקרות "לא זוהתה" במשך שנים? איפה דו״חות הטיסה של הסנונית ב-20 שנים האחרונות? לא היה מקרה הזדקרות אחד בטיסה נמוכה וביצוע פנייה? דן ארקין במאמר דעה נוקב
דן ארקין
| 25/03/2021
מאת [1] - Hebrew Wikipedia, נחלת הכלל, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=7550597
״כל תאונה היא ברת מניעה, והלקחים מתאונה זו יופקו בחיל", אמר מפקד חיל האוויר אלוף עמיקם נורקין בעקות הגשת דו״ח תחקיר המומחים לתאונת מטוס סנונית בבית הספר לטיסה ב-24 בדצמבר 2020. בתאונה נספו מדריך הטיסה רס"ן מיל. איתי זיידן ופרח הטיס רב"ט ליהוא בן-בסה זכרונם לברכה.
נכון אמר מח"א כי "כל תאונה היא ברת מניעה", אבל על פי הדו״ח כפי שפרסם דובר צה"ל, נראה כי לא הכל נעשה בחיל האוויר כדי שגם התאונה הזאת תהיה "ברת מניעה".
הדו״ח מתאר מה קרה בתאונה: במטוס סנונית, המשמש כמטוס הדרכה ומיון בבית הספר לטיסה קרוב ל-20 שנה, טסו שניים, מדריך טיסה מנוסה וחניך. המטוס טס בגובה נמוך, ותוך כדי פנייה אירעה הזדקרות "ממנו לא יכל, או לא הספיק, הצוות להיחלץ לפני פגיעה בקרקע", נאמר בדוח המומחים שחקר את התאונה.
ובהמשך מדובר בדו״ח על "חוסר היכרות": "חוסר היכרות עם הסיכון לאובדן שליטה במטוס בגובה בעת הזדקרות", ובהמשך: הסיכון הזה "לא זוהה" בעת קליטה המטוס וצוותי האוויר "לא הכירו ולא הוכשרו להתמודדות עם הסיכון".
מותר לשאול: איך יתכן שמטוסי סנונית טסים בבית הספר לטיסה 20 שנה, ועד לתאונה בשנת 2020 לא נעשתה בדיקה קפדנית, מדוקדקת ויסודית, כמו שחיל האוויר יודע לעשות, בכל מגוון הביצועים של המטוס, לפני שנתנו את הסטיק בידי חניכים פרחי-טיס, אפילו יושב לידם מדריך טיסה ותיק ומנוסה.
איך יתכן שתצורת טיסה בסיסית כמו טיסה נמוכה וביצוע פנייה לא נבדקו עד כדי קביעה מקצועית כמה נמוך מותר לטוס וכיצד בדיוק יש לבצע את הפנייה כדי למנוע הזדקרות. אילו נבדקו, נבחנו ונוסו ביצועים כאלו, יתכן שהיה נמנע מה שמוגדר בדו״ח "מצב טיסה בלתי נשלט".
הדו״ח ממשיך וקובע, כי לאורך שנים רבות בטייסת בוצעו טיסות בגובה נמוך, שהן נדרשות לצורכי מיון והדרכה. כלומר, כל חניך בקורס טיס חייב לעבור את השלב הזה של טיסה נמוכה בסנונית, כחלק מהכשרתו. אם כך, איך יתכן מצב שאותו מתאר הדו״ח כשהוא חוזר שוב ל"חוסר ההיכרות": "חוסר ההיכרות עם התופעה שהתגלתה הביא להערכת סיכון נמוכה בביצוע התרגיל".
נראה כי "חוסר ההיכרות" של תופעה מסוכנת (הזדקרות) בכלי טיס הוא עניין חמור שיכול היה להימנע אילו כן היתה "היכרות". תופעת הזדקרות במטוסים מוכרת וידועה היטב מאז החלו בני אדם להטיס מטוסים באוויר. ואמנם, בעקבות התאונה נתן מח"א הנחייה ל"הכשרת ציוותי האוויר ללמידה ולהבנה של התופעה שהתגלתה".
עוד נאמר בדו״ח המומחים בפיקוד אל"מ א., שהצוות לא רק הפך כל אבן וביצע חקירה מעמיקה ומורכבת, אלא גם ביצע כמה טיסות ניסוי בארץ ובחו"ל על מטוס סנונית, שמטרתן "הוכחת התופעה האווירודינמית שנתגלתה".
ובכן, טיסות הניסוי האלו נערכו באיחור של 20 שנה. התופעה, נאמר במפורש בדו״ח, "לא זוהתה במסגרת קליטת המטוס ובשנות שירותו בחיל", ומותר לשאול איך יתכן שתופעת סכנת הזדקרות "לא זוהתה" במשך שנים?
מדריכי הטיסה בבית הספר לטיסה הם טייסים ותיקים ומנוסים. יש ביניהם שמדריכים בביה"ס שנים רבות. אחרי כל טיסה עם חניך הם כותבים דו״ח. שאלה: במהלך עשרות ומאות טיסות כאלו עם חניכים האם לא קרה ולו פעם אחת שחניך כמעט נכנס להזדקרות בטיסה נמוכה וביצוע פנייה? ואם זה קרה, מה נעשה בעקבות מקרים שקרו כדי ללמוד את התופעה ולתקן טעויות.
כל ספר מטוס, מספר היצרן ועד הספרות בטייסת המפעילים, צריכים לכלול בדיוק נמרץ תיאורים של מגוון הביצועים של כלי הטיס. מה המגבלות בתצורות טיסה שונות, מה גבולות המעטפת, כיצד יגיב הטייס בכל מקרה חירום, וגם: כיצד למנוע הזדקרות, ומה עושים כדי להיחלץ ממצב כזה, ויש דרכים, וזה קרה בעבר. בקיצור: מה המטוס הזה יודע לעשות וכיצד להטיסו בביטחון ובבטיחות טיסה.
במקרה הנדון הדרישות חייבות להיות מחמירות עוד יותר, כי אמנם מטוס סנונית איננו F-15 או F-35 אבל מדובר במטוס שניתן בידי מתחילים, טירוני טיסה ולכן ההקפדה על בטיחות חייבת להיות כפולה ומכופלת.
דו״ח המומחים של תאונת הסנונית מעלה חשש שלא ננקטו במהלך השנים כל הצעדים לבטיחות טיסה מרבית. יש לקוות שכבר היום, ולא רק בביה"ס לטיסה אלא בכל טייסת טיסה, מבצעים קביעה קצרה אך רבת משמעות של מח"א: "הלקחים מתאונה זו יופקו בחיל".
איך יתכן שתופעת סכנת הזדקרות "לא זוהתה" במשך שנים? איפה דו״חות הטיסה של הסנונית ב-20 שנים האחרונות? לא היה מקרה הזדקרות אחד בטיסה נמוכה וביצוע פנייה? דן ארקין במאמר דעה נוקב
מאת [1] - Hebrew Wikipedia, נחלת הכלל, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=7550597
״כל תאונה היא ברת מניעה, והלקחים מתאונה זו יופקו בחיל", אמר מפקד חיל האוויר אלוף עמיקם נורקין בעקות הגשת דו״ח תחקיר המומחים לתאונת מטוס סנונית בבית הספר לטיסה ב-24 בדצמבר 2020. בתאונה נספו מדריך הטיסה רס"ן מיל. איתי זיידן ופרח הטיס רב"ט ליהוא בן-בסה זכרונם לברכה.
נכון אמר מח"א כי "כל תאונה היא ברת מניעה", אבל על פי הדו״ח כפי שפרסם דובר צה"ל, נראה כי לא הכל נעשה בחיל האוויר כדי שגם התאונה הזאת תהיה "ברת מניעה".
הדו״ח מתאר מה קרה בתאונה: במטוס סנונית, המשמש כמטוס הדרכה ומיון בבית הספר לטיסה קרוב ל-20 שנה, טסו שניים, מדריך טיסה מנוסה וחניך. המטוס טס בגובה נמוך, ותוך כדי פנייה אירעה הזדקרות "ממנו לא יכל, או לא הספיק, הצוות להיחלץ לפני פגיעה בקרקע", נאמר בדוח המומחים שחקר את התאונה.
ובהמשך מדובר בדו״ח על "חוסר היכרות": "חוסר היכרות עם הסיכון לאובדן שליטה במטוס בגובה בעת הזדקרות", ובהמשך: הסיכון הזה "לא זוהה" בעת קליטה המטוס וצוותי האוויר "לא הכירו ולא הוכשרו להתמודדות עם הסיכון".
מותר לשאול: איך יתכן שמטוסי סנונית טסים בבית הספר לטיסה 20 שנה, ועד לתאונה בשנת 2020 לא נעשתה בדיקה קפדנית, מדוקדקת ויסודית, כמו שחיל האוויר יודע לעשות, בכל מגוון הביצועים של המטוס, לפני שנתנו את הסטיק בידי חניכים פרחי-טיס, אפילו יושב לידם מדריך טיסה ותיק ומנוסה.
איך יתכן שתצורת טיסה בסיסית כמו טיסה נמוכה וביצוע פנייה לא נבדקו עד כדי קביעה מקצועית כמה נמוך מותר לטוס וכיצד בדיוק יש לבצע את הפנייה כדי למנוע הזדקרות. אילו נבדקו, נבחנו ונוסו ביצועים כאלו, יתכן שהיה נמנע מה שמוגדר בדו״ח "מצב טיסה בלתי נשלט".
הדו״ח ממשיך וקובע, כי לאורך שנים רבות בטייסת בוצעו טיסות בגובה נמוך, שהן נדרשות לצורכי מיון והדרכה. כלומר, כל חניך בקורס טיס חייב לעבור את השלב הזה של טיסה נמוכה בסנונית, כחלק מהכשרתו. אם כך, איך יתכן מצב שאותו מתאר הדו״ח כשהוא חוזר שוב ל"חוסר ההיכרות": "חוסר ההיכרות עם התופעה שהתגלתה הביא להערכת סיכון נמוכה בביצוע התרגיל".
נראה כי "חוסר ההיכרות" של תופעה מסוכנת (הזדקרות) בכלי טיס הוא עניין חמור שיכול היה להימנע אילו כן היתה "היכרות". תופעת הזדקרות במטוסים מוכרת וידועה היטב מאז החלו בני אדם להטיס מטוסים באוויר. ואמנם, בעקבות התאונה נתן מח"א הנחייה ל"הכשרת ציוותי האוויר ללמידה ולהבנה של התופעה שהתגלתה".
עוד נאמר בדו״ח המומחים בפיקוד אל"מ א., שהצוות לא רק הפך כל אבן וביצע חקירה מעמיקה ומורכבת, אלא גם ביצע כמה טיסות ניסוי בארץ ובחו"ל על מטוס סנונית, שמטרתן "הוכחת התופעה האווירודינמית שנתגלתה".
ובכן, טיסות הניסוי האלו נערכו באיחור של 20 שנה. התופעה, נאמר במפורש בדו״ח, "לא זוהתה במסגרת קליטת המטוס ובשנות שירותו בחיל", ומותר לשאול איך יתכן שתופעת סכנת הזדקרות "לא זוהתה" במשך שנים?
מדריכי הטיסה בבית הספר לטיסה הם טייסים ותיקים ומנוסים. יש ביניהם שמדריכים בביה"ס שנים רבות. אחרי כל טיסה עם חניך הם כותבים דו״ח. שאלה: במהלך עשרות ומאות טיסות כאלו עם חניכים האם לא קרה ולו פעם אחת שחניך כמעט נכנס להזדקרות בטיסה נמוכה וביצוע פנייה? ואם זה קרה, מה נעשה בעקבות מקרים שקרו כדי ללמוד את התופעה ולתקן טעויות.
כל ספר מטוס, מספר היצרן ועד הספרות בטייסת המפעילים, צריכים לכלול בדיוק נמרץ תיאורים של מגוון הביצועים של כלי הטיס. מה המגבלות בתצורות טיסה שונות, מה גבולות המעטפת, כיצד יגיב הטייס בכל מקרה חירום, וגם: כיצד למנוע הזדקרות, ומה עושים כדי להיחלץ ממצב כזה, ויש דרכים, וזה קרה בעבר. בקיצור: מה המטוס הזה יודע לעשות וכיצד להטיסו בביטחון ובבטיחות טיסה.
במקרה הנדון הדרישות חייבות להיות מחמירות עוד יותר, כי אמנם מטוס סנונית איננו F-15 או F-35 אבל מדובר במטוס שניתן בידי מתחילים, טירוני טיסה ולכן ההקפדה על בטיחות חייבת להיות כפולה ומכופלת.
דו״ח המומחים של תאונת הסנונית מעלה חשש שלא ננקטו במהלך השנים כל הצעדים לבטיחות טיסה מרבית. יש לקוות שכבר היום, ולא רק בביה"ס לטיסה אלא בכל טייסת טיסה, מבצעים קביעה קצרה אך רבת משמעות של מח"א: "הלקחים מתאונה זו יופקו בחיל".
